붙임 1		2024 문화가 있는 날 <청춘마이크> 수도·강원권 지원신청서

☞ 파란색 글씨는 참고용으로 작성 시 삭제하시고, 해당내용은 검정색으로 작성하시기 바랍니다.

		2024년 문화가 있는 날 <청춘마이크> 수도·강원권 청년예술가 지원신청서
신청팀 개요	팀 명
	대표자
	결성시기	년 월(활동기간: 년 개월)
	팀원수 (대표자 포함)	1명	2명	3명	4명	5명 이상
						( )명
	연락처	대표 연락처
		대표 이메일
활동 개요	공연명	☞ 공연명 기재
	장 르	□ 대중음악 □ 국악 □ 클래식음악 □ 연극 □ 무용 □ 다원예술 □ 예술일반 세부장르( )
	영상링크	☞ 필수 제출, 유튜브, 네이버 TV 등에 업로드 후 영상 링크 삽입
	공연 소개	☞ 다섯줄 이내 작성
이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 「2024년 문화가 있는 날 청춘마이크 수도·강원권」 청년예술가 공모 등에 수록된 내용을 인지·동의하며 준수할 것을 약속하며, 사업을 신청합니다. 2024년 월 일 대 표 자 명 (서명) MBC C&I 컨소시엄 귀하

Ⅰ	활동개요

□ (필수) 활동개요

공 연 명
키워드
2지망 키워드	☞ 특정 키워드 인원 편중 시 조정 가능한 2지망 키워드 기재
분야(장르)		공연시간	분

□ 팀원 명단 (엑셀 파일로도 제출 必)

번호	구분	성 명	생년월일	성 별	거주지	연락처	역 할	사용악기	가산사항
1	대표자	000	0000.00.00	남/여	00시 00구	000-000-000	연주자	피아노	지역예술가 (학교)
2	팀원	000	0000.00.00				보컬
3	팀원		0000.00.00
4	팀원		0000.00.00
5	팀원		0000.00.00
6	팀원
7	팀원
8	팀원
9	팀원
10	팀원

☞ 대표자를 포함한 참여자(팀원)를 기재해 주세요.

☞ 본 사업에 참여하는 팀원을 정확하게 기재해 주시기 바랍니다. 임신·출산, 군입대, 유학 등 증빙 가능한 부득이한 경우를 제외하고 선정 이후 변경이 불가능하며, 모든 심사 과정 및 사업에 필수적으로 참여해야 합니다.

☞ 기획자 및 스태프를 제외한 실제 실연에 참여하는 출연진만 기재해 주세요.

☞ 객원은 지원신청 내 기재 및 심사과정 참여가 불가하며, 선정 이후 주관단체와의 협의 하에 참여 가능합니다.

☞ 실연자가 아닌 인원이 포함된 경우, 심사 과정에서 불이익이 있을 수 있습니다.

Ⅱ	참여 동기 및 목표

□ 문화가 있는 날 청춘마이크에 지원하게 된 이유는 무엇인가요?

□ 청춘마이크 사업이 끝났을 때 어떤 것을 얻고 싶나요?

☞ 경제적 수익을 얻기 위한 이유를 제외하고 작성해주세요.

Ⅲ	팀 소개

□ 팀을 자유롭게 소개해 주세요.

(결성계기, 특장점 , 구성원, 추구하는 예술관, 주요 활동 경험, 향후 활동 계획 등)

Ⅳ	공연(활동 계획)

□ 공연을 기획하게 된 배경 및 의도는 무엇인가요?

□ 공연의 컨셉 및 줄거리 및 연출 방식을 자세하게 소개해 주세요.

☞ 공연 내용은 <청춘마이크> 선정 후 주관단체의 멘토링, 워크숍을 통해 일부 변경될 수 있습니다.

☞ 공연의 컨셉, 줄거리에 맞추어 연출방식, 사용 장비(모두 기재) 등을 작성해주시기 바랍니다.

☞ 분량의 제한이 없으니 표의 크기를 자유롭게 조정하여 작성 바랍니다.

□ 만약에 선정된다면 발대식 참여여부와 6월 공연 가능한 날짜는?(중복가능)

발대식	공연
6월 14일(금)	6월 26일(수)	6월 27일(목)	6월 28일(금)	6월 29일(토)	6월 30일(일)

□ 청춘마이크 사업 참여 이력(2016~2023년)

참여년도	사업유형	권역명 또는 주제명	참여팀명	참여인원(명)
2016	권역형
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023

☞ 동일한 팀 또는 팀원의 참여 경력이 있는 경우, 기재해 주세요.

☞ 팀원이 각각 다른 팀에 소속되어 참여한 경력이 있는 경우, 줄을 추가한 뒤 구분하여 기입해주시기 바랍니다.

□ (예시) 활동 사진

☞ 공연의 내용이나 팀의 활동을 효과적으로 설명할 수 있는 참고 자료가 있다면 아래의 표 안에 첨부하여 주십시오.

☞ 이미지 첨부 시 저용량의 파일로 전환하여 첨부해 주십시오.

사진 1	사진 2
사진 3	사진 4

붙임 2		개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집･이용･제공 동의서

본인 및 사업 참여자는 2024년 문화가 있는 날 <청춘마이크> 수도·강원권과 관련하여, 개인정보보호법 제15조, 제17조와 동법 시행령 제17조에 따라 MBC C&I 컨소시엄이 본인 및 사업 참여자에 관한 개인정보 수집･이용･제공하는 것에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

ㅇ 2024년 문화가 있는 날 청춘마이크 수도·강원권 사업 수행에 관한

사업 관리(심사, 공연료 집행, 성과 추적 등)

- 심사 및 선정 관리 등

- 공연료 집행 등

- 사업 성과 추적 및 관리 등

- 사업의 조사·연구 등을 위해 위탁받아 수행하는 제3자(업체 등) 등

- 사업의 현황파악, 조사·연구 등을 위해 위탁받아 수행하는 제3자((재)지역문화진흥원, 업체 등) 등

- 그 밖에 보조사업을 원활하게 수행하기 위한 사무 등

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

- 사업 참여자 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일주소 등

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공 기간

- 본 동의서가 작성된 때로부터 5년

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

- 거부에 따른 불이익: 지원사업 관련 기본 수집정보 부족으로 인한 참여 제한

■ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지받았으며, 개인정보의 수집 및 이용에 동의합니다.  □ 예 / □ 아니오

2024년  월    일

대표자 :                (인)

MBC C&I 컨소시엄 귀하

붙임 3		2024년 문화가 있는 날 <청춘마이크> 예술가 공모 참여 서약서

2024년 문화가 있는 날 <청춘마이크>

예술가 공모 참여 서약서

2024년 문화가 있는 날 <청춘마이크>에 신청하는 본 공연팀 대표자와 팀원은 아래와 같이 서약합니다.

ㅇ 청춘마이크 공연팀 수도·강원권 공모요강에 기재된 모든 안내사항을 확인하였으며 이에 동의합니다.

위 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 본 서약의 내용이 충실히 지켜지지 않은 경우에는 지역문화진흥원과 MBC C&I 컨소시엄 사업 참여 제한 등의 처분을 감수할 것임을

확인합니다.

2024년  월    일

대표자 : (인)	팀 원 : (인)
팀 원 : (인)	팀 원 : (인)
팀 원 : (인)	팀 원 : (인)
팀 원 : (인)	팀 원 : (인)
팀 원 : (인)	팀 원 : (인)

MBC C&I 컨소시엄 귀하